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邢台市红十字会河南水灾捐款
造血干细胞志愿捐献者登记
入库志愿同意书
我了解：
我清楚：
我承诺：
我已阅读完毕并同意以上协议的全部内容。
中华骨髓库入库志愿者登记表
*姓名：
性别：
*民族：
国籍：
*籍贯：
*职业：
*学历：
*证件类型：
*手机：
*证件号码：
QQ号码：
电子邮箱：
*微信号：
*身高：
*体重：
*血型：
*无偿献血次数：
是否愿意参加志愿服务？
*户籍所在地：
*经常居住地：
*工作单位/学校：
*单位/学校地址：
单位/学校电话：
备注：
关系代码01-父母02-配偶03-子女04-兄弟姐妹05-其他亲属06-朋友
表一（请填写 父母或配偶）
关系代码：
*手机号码：
固定电话：
微信号：
联系地址：
表二（请勿填写 在校学生、现役士兵、未成年人）
中华骨髓库入库志愿者健康状况征询表
1.您是第一次报名登记表吗？
2.您的年龄在18-40岁之间吗？
3.您认为自己的健康状况良好吗？
4.您已了解造血干细胞捐献的全过程吗？
*以上选项均选“是”者，请继续回答下列问题
我今天捐出的样本及配型成功后捐献的造血干细胞将用于救治患者，所填写的信息将关系到我的健康以及患者的安全我承诺，所有信息真实无误。我知道，填表留取样本后7天内是静思期，如果改变了捐献造血干细胞的意愿，我会及时与中华骨髓库联系，通知中华骨髓库不再检测我的样本。
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联系电话：（0319）2268882
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